高額療養費制度とは?医療保険に入る前に知っておきたい制度

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「ケガや病気で万が一のときに備えて医療保険には入っておいた方がいいよね?」

という方がいらっしゃいましたら

当然、「高額療養費制度」は把握されていますよね?

知らないという方はちょっと待って下さい。

この制度を知らずして医療保険のプランを選択することはハッキリ言ってマズイです。

しっかりと国民年金を払っているような会社員や自営業者は高額療養費制度があるので大体の場合が思ってるほどそんなに出費が高くかからなくて済むと思います。

結論から申し上げますと、

平均的な収入の人でしたら一か月の治療費は高く見積もっても支払額は10万円程度で済みます。

それでは、もう少し掘り下げてみようと思います。

→因みに生命保険についてもこちらで考察しています。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、

病院や薬局に支払った額が高額であった場合、一定額以上は国が負担しますよ。

といった制度です。

所得によって上限額が異なり、1月ごとに計算されます。

月々の上限額の決まり方は下記の図を参考にして下さい。

所 得 区 分 
年 収 約 し 150 万 円 ~ の 方 
年 収 約 770 万 ~ 約 1.160 万 円 の 方 
年 収 約 3 間 万 ~ 約 770 万 円 の 方 
~ 年 収 約 370 万 円 
住 民 税 非 課 税 者 
本 来 の 負 担 の 上 限 額 
25 乙 600 円 十 
16 乙 400 円 十 
8 100 円 + 
( 医 繚 費 ー 84 乙 000 円 ) x 1 % 
( 医 療 費 - 558.000 円 ) x 1 % 
( 医 療 費 一 26 乙 000 円 ) x 1 % 
5 乙 600 円 
35 国 00 円

つまりは、大体の方は年収約370万円~約770万円に該当すると思うので、

一般的には8万円と+アルファ位

で済むと言えると思います。

一つ参考までに図にて例をあげます。

100 万 円 の 医 療 費 で 、 窓 口 の 負 担 ( 3 割 ) が 30 万 円 か か る 場 合 
1 
口 負 担 30 
自 己 負 担 の 上 限 額 
80 ′ 100 円 + ( 100 万 円 一 26 乙 000 円 ) x 1 % 
87.430 円 
212 ′ 570 円 を 高 額 療 養 費 と し て 支 給 し 、 実 際 の 自 己 負 担 額 は 87.430 円 と な り ま す 。

図を順番に箇条書きで表すと、

①100万円 :全体の治療費

②30万円  :国民皆保険制度により、3割負担

③約9万円 :30万円だと高額のため、国の制度で約21万円を国が実質支払う

といった感じで仮に100万円の治療費だとしても高額療養制度を使用すれば自己負担額は9万円で済むのです。

また、上限額は世帯で合算できるので不運にもご家族2人、3人と同月に高い治療費が発生しても合算できるので金銭面としては有難い制度になります。

注意点

但し、ここで注意点です。

高額療養制度使えない場合もあります。

69歳以下の方は1回の支払い額が2万1千円以上のものについては月ごとの総合額に含むことができません。

例をあげると、

①病院でかかった治療費100万円は高額療養の対象になる。

②同月に薬局で薬をもらい自己負担1万円が発生。

となった場合②は自己負担が2万1千円以上という条件より低いため無視されるということです。

極端な話2万円、2万円、2万円…みたい出費だらけだと合計額がいくら高くても高額療養費の一切の適応となりません。

変な話、自己負担2万円とかになるようなら1000円分の治療を上乗せして下さいと病院や薬局でお願いした方がお得になってしまうということですね。

また、治療費以外の入院中の食事代、差額ベッド代などは当然ながら制度の対象外の部分となります。

だって、そうでないと高額な個室に移動して高額な食事を要求しちゃう人とか出てきちゃいますからね…

それと、歯科矯正や美容整形なども当然ながら適応外です。

治療が長引くとさらに割安に

多数回該当する場合さらに支払い額が軽減されます。

1年のうちに4回以上の月、上限を超えたときは多数回該当となり、さらに安くなります。

図をご覧ください。

                  12か月のうち3か月分         それ以降

つまりは、治療が長引いたり、不運にも1年のうちにまた病気やケガになった月が4回以上あったとしたら大分自己負担が減るということです。

結局いくら払うのか

このように発言される方がいらっしゃるかもしれません。

高額療養制度で自己負担を軽くできるの分かった。でも、上限額のところに1%と書かれているしやはり高額な治療が必要となったときやばいんじゃない?」

それでは高額とされる治療の場合どの程度かかるかざっくりと計算していきましょう。

高額といわれる「オプジーボ」というがん治療薬が必要になったときのケースで考えてみましょう。

オプジーボの薬価:15万5000円 100mgあたり

オプジーボは月あたり480mgで使用されるので、月当たりの費用は744,000円が薬代だけでかかります。

ややこしくなるので他の入院費とか無視して薬代だけで考えてみます。

一般的な収入の方で考えますと、

80,100円 + (744,000 – 267,000) × 1% = 84,870円となります。

オプジーボの治療が1年続いた場合は、

84,870円 × 3か月 = 253,410円…①

3か月目以降は多数回該当で割安になるので残りの8か月分は、

44,400円 × 8か月 = 355,200円…②

合計額は、

① + ② = 608,610円 となります。

どうでしょうか?思ったより安くないですか?

もっとも高い薬と言われる医薬品で治療したところで驚くような値段が

つかないことにお気づきになられるかと思います。

「いやいや手術費が高い場合もあるだろう!!」

とか色々あると思いますが、気になる方はどういう疾患になったときはいくらかかるかなど

かかれている、国立国際医療研究センター病院のリンクつけときます。↓

入院した際の医療費の概算例
国立国際医療研究センター病院

まとめ

一般的な年収の人たちはどんなに高額な治療でも年間100万円とか負担することはほぼないと考えても大丈夫だと思います。

そして入院が長引いたとしても傷病手当金制度もあるので収入も1年半なら維持できます。

傷病手当についてはこちらで過去にまとめてあります

それでも医療保険に入る必要があるとしたら、

・貯蓄がほとんどない

・先進医療を受けたい

・脱税者

とかでしょうか。

個人的な見解

数千円くらいの安い掛け捨ての医療保険に入るならありだと思います。

社会人一年目みたいな人や、生活費でカツカツといった方です。

ですが、普通の会社員レベルでは医療保険は必要ないように思います。

どうせでしたら就労不能保険とかに入っておく方が個人的にはオススメです。

私はどっちも入りません。

少しでも皆さんの参考になれば嬉しい限りです。

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この記事を書いた人

1988年生まれ。調剤薬局の薬局長、配送業を開業してフリーランスでも活動中。
趣味:資産運用
色んな知識、知識考え方に触れるのが好きで日々世界ニュースや、本を読んだりするのが好きです。
保有資格:認定研修薬剤師、FP2級、宅建、第2種電気工事士など

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